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クレジットカードで毎月払い

お申し込み方法について
本ページ下部のお申し込みフォームからご送信いただく方法の他に、クレジット払い申込書にご記入の上、FAXまたは郵送でお申し込みいただく方法もございます。
スマートフォンから閲覧されているお客さまは、一部の機種でフォームがうまく表示されない場合がございます。その際は、お手数ですがお電話(0422-27-5235)にてお申込みください。

東京労災一人親方部会 お申込みフォーム

※下記フォームからのお申し込みは、クレジットカードをご準備の上、情報を入力・送信してください。送信後、クレジットカードの登録画面へ進みます。

フリガナ(必須)
氏名(必須)
性別(必須) 男性女性
生年月日(必須) (入力例:昭和00年00月00日)
ご住所(必須)
メールアドレス (必須)
携帯電話(必須)
自宅電話
会社電話
FAX
該当する建設業の工事種別にチェックしてください(必須)
建築大工左官とび・土工・コンクリート屋根電気タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設
具体的な業務内容・作業内容を書いてください(必須)
加入希望年月日(必須) (入力例:平成00年00月00日)
除染作業の有無 除染作業を行う除染作業を行わない
事前健康診断が必要となる特定業種
該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください(いずれか必須)
※従業期間超過の方は、加入時に健康診断(無料)の受診が義務付けられています。
粉じん(アスベスト含む)作業を行なう業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算3年以上は健康診断が必要です。
振動工具使用の業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算1年以上は健康診断が必要です。
鉛または化合物を使用する業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算6カ月以上は健康診断が必要です。
有機溶剤業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算6カ月以上は健康診断が必要です。
該当なし 上記4業務の経験はありません
以下を読んで同意のチェックを入れてください。
※保険料等を催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。
※本お申込みフォームからのお申込みは、基礎給付日額が3,500円となります。
上記内容に同意しました
個人情報についての確認事項
1.当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
2.当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
3. 当会は取得する個人情報を申し込み以外に利用致しません。
4. 入力する個人情報の訂正や削除を依頼する場合は、当会まで直接お電話下さい。
ご紹介者さま (いらっしゃればお名前をご記入ください)
その他、なにかございましたらご記入ください。
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